의무기록 사본 발급 절차 및 구비서류 안내

관련법령 의료법 제21조(기록열람 등), 의료법 시행규칙 제13조3(기록열람 등의 요건)에 근거하여 의무

기록 열람 및 사본 발급 절차를 안내합니다.

■ 사본 발급 절차 안내

원무부 접수 ⇒ 의무기록 사본발급(열람) 신청서 작성 ⇒ 구비서류 제출 및 확인

⇒ 주치의사 상담 및 승인 ⇒ 의무기록 사본 발급 ⇒ 수납

■ 구비서류

1. 환자의 동의가 가능한 경우

신청자	구 분	구비서류	비고
환자	본인	환자 본인 신분증 또는 사본	신분증(사진부착)
친족	배우자, 직계존속 직계비속, 배우자의 직계비속	환자의 신분증 또는 사본 신청자 신분증 또는 사본 사본발급 동의서(환자 자필 서명) 가족관계증명서 및 확인 가능한 서류	신분증(사진부착) 17세 미만은 제외
대리인	친족이외지정대리인 (형제, 자매, 사위, 며느리, 보험회사등)	환자의 신분증 또는 사본 신청자 신분증 또는 사본 사본발급 동의서(환자 자필 서명) 사본발급 위임장(환자 자필 서명)

2. 환자 동의를 받을 수 없는 경우

신 청 자	구 분	구 비 서 류
환자 친족만 가능	환자사망/의식불명 행방불명/ 의사무능력자	신청자의 신분증 또는 사본
		가족관계증명서 및 확인 가능한 서류
		사망사실 확인서류, 의식불명 확인진단서, 행방불명 확인서류, 의사무능력자 증명하는 서류

※ 기타사항

- 위와 같이 서류를 미지참시 사본발급이 불가합니다.

- 신분증 또는 신분증 사본에는 사진이 부착되어 있어야 합니다.

- 가족관계증명서에는 환자본인과 신청자의 관계가 명시되어 있어야 합니다.

- 사본발급 동의서 및 위임장에는 자필서명은 필수이며, 지장과 도장은 인정되지 않습니다.

- 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 한다.

의무기록 신청자별 구비서류

구 분	유 형	구 비 서 류
환 자	본 인	1. 환자의 신분증 또는 사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
환자의 친족	환자의 배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속	1. 신청자 신분증 또는 사본 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 가족관계증명서 또는 확인가능서류 3. 사본발급 동의서(환자 자필 서명) 4. 환자의 신분증 사본
	환자가 사망한 경우	1. 신청자 신분증 또는 사본 2. 가족관계증명서 또는 확인가능서류 3. 사망사실 확인서류 (사망진단서, 제적등본, 가족관계증명서 등)
	환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	1. 신청자 신분증 또는 사본 2. 가족관계증명서 또는 확인가능서류 3. 환자의 상태를 확인할 수 있는 진단서
	환자가 행방불명인 경우	1. 신청자 신분증 또는 사본 2. 가족관계증명서 또는 확인가능서류 3. 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실 확인 서류
	환자가 의사무능력자인 경우	1. 신청자 신분증 또는 사본 2. 가족관계증명서 또는 확인가능서류 3. 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자 증명하는 전문의 진단서
대리인	친족 이외의 지정대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 보험회사등)	1. 신청자 신분증 또는 사본 2. 사본발급 동의서(환자 자필 서명) 3. 사본발급 위임장(환자 자필 서명) 4. 환자의 신분증 사본 5. 가족관계증명서 및 확인 가능한 서류

* 위와 같이 서류를 미지참시 사본발급이 불가합니다.

* 신분증 또는 신분증 사본에는 사진이 부착되어 있어야 합니다.

* 가족관계증명서에는 환자본인과 신청자의 관계가 명시되어 있어야 합니다.

* 사본발급 동의서 및 위임장에는 자필서명은 필수이며, 지장과 도장은 인정되지 않습니다.

* 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 한다.

의무기록 사본발급(열람) 신청서

등록번호		환자성명
신청인 성명		자필서명
환자와의 관계		연 락 처
신청목적	□ 타병원 진료 □ 보험회사 제출 □ 개인보관 □ 직장제출 □ 학교제출 □ 공공사관제출 □ 기타 :

* 제출서류 : 의료법 시행규칙 제13조3항에 따라 아래 서류가 구비되어야 발급 가능합니다.

신청인	필수제출서류
환자본인	환자의 신분증 또는 사본
환자의 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속	1. 신청인신분증 또는 사본 2. 환자신분증 또는 사본 3. 사본발급 동의서 4. 가족관계증명서 또는 주민등록등본 1부
환자가 지정한 대리인	1. 신청인신분증 또는 사본 2. 환자신분증 또는 사본 3. 가족관계증명서 또는 주민등록등본 1부 4. 사본발급 동의서 5. 사본발급 위임장(위임자 서명)

제출서류 확인한 직원 성명 :                (자필서명)

※ 만 14세 미만 : 환자의 법정대리인이 환자를 대신함.

환자와의 관계를 증명하는 서류를 반드시 제출하여야 함

※ 만 14세 이상 ~ 17세 미만 : 환자 신분증이 발급 안된 경우 그의 제시 및 사본은 제외함.

나머지는 동일함

사본발급부분	□ 해당과 기록전체 □ 외래기록 □ 입원진료기록 □ 기타 :

위 신청인의 자격과 제출서류를 확인하였으며 표시된 부분의 의무기록 사본을 발급함에 동의합니다.

20      년       월       일

진 료 과 :

주 치 의 :                 (자필서명)

진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명		연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명			환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)				연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관명칭
	진료기간
	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)

비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

진료기록 열람 및 사본발급 위임장
① 수임인	성 명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)		위임인과의 관계
	주 소
② 위임인	성 명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위 임 인 (자필서명)